西谷で平日夜8時まで診療の歯科、つばさデンタルクリニックへのお問い合わせはこちらから。

WEBからのお問い合わせ

当院へのお問い合わせは、下記のフォームをご利用ください。

初診のご予約につきましては、こちらのオンライン予約をご利用ください。

なお、お痛みがひどい場合など緊急を要する場合には、お電話にてご連絡ください。(電話: 045-373-8899)

* は必須項目です。

お名前*
フリガナ*
電話番号 (半角数字)

※ハイフンやスペースは入れずに入力してください。例)0312345678

メールアドレス* (半角英数)

※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。

メールアドレス
(確認)*
(半角英数)
ご希望のご連絡方法    
どうなさいましたか?
(当てはまるところに全てチェックをいれてください)

ご相談内容*

当医院の個人情報取り扱いについて

つばさデンタルクリニックは、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。また、利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

送信頂いた直後に、ご記入いただいたメールアドレス宛に 自動確認メールが届きます。
届かない場合は入力ミスの可能性がございますので、
必ずメールアドレスは入力後に再確認をお願いします。


万一、送信が出来ない場合は、上記内容をご記入頂き、こちらにメールをお送り下さい